广西 自治区    　   市

照片

　   县(市、区) 　××× 乡(镇)

　××× 村委会     　××× 村小组

项目

姓  名

性别

出生

年月

公民身

份号码

户口性质

婚姻

状况

婚姻变动年月

本人信息

农业

已婚

配偶信息

农业

已婚

夫妇曾经生育子女数

男孩    女孩  

夫妇现在存活子女数（含收养等）

男孩    女孩   

夫妇曾经生育子女情况

序号

姓名

出生年月

死亡年月

是否亲生

1

是

2

是

3

夫妇收养女子情况

序号

姓名

出生年月

死亡年月

收养年月

1

2

3

家庭地址

（门牌号）

联系电话

村委会审议意见

情况属实，符合政策，同意上报。

  年  月   日（盖章）

乡（镇）初审意见

年  月  日（盖章）

县级人口计生部门审核意见

年  月  日（盖章）

备 注

申报人签字：     填表人     填表时间     年    月    日