申请人姓名

（女方）XXX

民族

（男方）XXX

民族

出生年月

现居住地

户籍所在地

工作单位

身份证号码

户口性质

①农业    ②非农业

①农业    ②非农业

婚姻状况

①初婚    ②再婚

①初婚    ②再婚

生育状况

未生育

未生育

结婚登记日期

结婚证号码

女方工作单位或户籍所在地

单位（村、居委会）意见

男方工作单位或户籍所在地

单位（村、居委会）意见

（章）

经办人：           年  月   日

（章）

经办人：          年  月   日

女方现居住单位（村、居委会）意见

女方户籍所在地乡镇政府（街道办）意见

情况属实，建议发证

（章）

经办人：             年   月   日

情况属实，同意发证

（章）

经办人：          年   月   日

手册编号

生育编号