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申请人姓名
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民族
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民族
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出生年月
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现居住地
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户籍所在地
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工作单位
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身份证号码
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户口性质
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①农业 ②非农业√ ③其它
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①农业 ②非农业√
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婚姻状况
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①初婚√ ②再婚
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①初婚√ ②再婚
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结婚登记日期
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第一个孩子
情况
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姓名： 性别： 出生年月： 年 月 日
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申请安排生育
二孩理由
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我夫妇俩于 年 月 日登记结婚，双方（男方、女方）于 年 月 日生育一个女孩，符合《广西壮族自治区人口与计划条例》第 × 条 × 项规定和第二十条规定，（《广西壮族自治区人口与计划生育管理办法》第十条第一款第 × 项规定）现申请生育第二个孩子。
申请人（夫妇双方）签名： 年 月 日
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女方管理单位
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男方管理单位
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女方现居住地所在单位（乡镇政府、街道办）意见
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情况属实，同意申请。
（章）
经办人： 年 月 日
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情况属实，同意申请。
（章）
经办人： 年 月 日
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（章）
经办人： 年 月 日
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女方户籍地乡镇政府（街道办）审查意见
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县（市、区）计生局审批意见
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负责人： （章）
经办人： 年 月 日
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集体讨论意见
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生育证号
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负责人： （章）
经办人： 年 月 日
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说明：1.“户口性质”栏和“婚姻状况”栏应根据本人情况在相应内容上打√。
2.“户口性质”栏中“其它”是指符合《条例》第十七条规定的情形。
3.此表一式三份，经审批后，由县（市、区、）乡镇、村（居）委会或单位各保存一份。
4.女方或男方管理单位：指工作单位，若无工作单位则由户籍所在村（居）委会办理。
