姓 名

性别

学籍号

班级

高（初、小）

20   级   班

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父母或监护人情况

称谓

姓名

工作单位

现读

学校

现读年级

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休学

起止

时间

从      年    月   日起至       年    月    日止

申  请

休（复）学理由

学生签名：                学生家长（监护人）签名：

年   月   日    

复学

时间

 年     月     日

复学

年级

休（复）学审批意  见

学校意见

经办人签名：

学校负责人签名：        （盖章）   

                       年   月   日

学校县级教育行政主管部门或上一级学籍主管部门意见

经办人签名：

教育行政部门：     （盖章）

                     年   月   日